신경언어 파트 14 - 삼킴장애

<삼킴치료>

-삼킴치료에 앞서 평가 시 Trial Therapy를 실시할 수 있음. 일반적으로 Trial Therapy에는 자세변경, 감각압력의 강화, 그리고 식사방법의 변경과 같은 보상책략이 우선적으로 시도됨. 이러한 재활치료에는 직접치료와 간접치료의 형식이 있음.

 

1. 보상기법

-음식물이 구강과 인두 등을 이동하는 방법을 달리하는 것으로 환자의 자세, 음식의 점도, 음식의 양을 변경함. 진단과정에서 가장 먼저 도입하는 기법

1-1. 자세변화(인두의 면적을 변화시키거나 음식이 내려가는 방향을 변화시킴)

-앉은 자세 : 의자나 침대에 90도로 앉는 것이 좋음(한자 등 뒤에 베개를 받치거나 수건을 댐)

-누운 자세 : 바로 누운 자세는 양측 인두벽 수축력이 저하된 환자나 후두 상승이 약화된 환자에게 유용, 바로 누운 자세에서 식사를 한 경우에는 앉기 전에 남아 있는 잔여물을 제거하기 위해 반드시 기침을 하도록 함, 위식도 역류가 있을 경우 상체를 15~30도로 높여 음식물이 식도 위로 역류하는 것을 방치해야 함.

-정상측으로 돌아누운 자세 : 구강암 환자에게 주로 적용, 한쪽 인두 약화로 인두 수축력이 감소되거나 후두상승의 감소로 삼킴 후에 인두벽에 잔여물이 남아 흡인 위험이 있는 환자에게 적용

-턱 내리기 : 삼킴반사가 지연된 환자에게 유용, 후두계곡의 공간을 넓혀주고 음식물이 기관이나 조롱박굴로 흘러내리지 않도록 도와줌, 기도를 숙여주어 기도로 흡인되는 것을 막아줌(등은 90도로 유지한 상태에서 고개만 가슴쪽으로 숙임)

-마비측으로 머리 돌리기 : 손상이 있는 쪽의 인두를 막아서 음식이 좀 더 건강한 쪽으로 내려가게 함. 한쪽 성대의 약화를 보일 때 사용되기도 함.

-고개를 숙인 채, 마비측으로 돌리기 : 편측 인두 약화증상과 지연삼킴반사가 동시에 보일 때

-비마비측으로 머리 기울이기 : 편측 구강과 인두에 손상이 있는 환자에게 유용, 양호한 쪽으로 머리를 기울여 음식물이 중력에 의해 마비가 덜한 쪽으로 흘러 내려감

-턱 올리기/고개 뒤로 젖히기 : 혀 기능 저하로 인해 음식물을 뒤로 이동시키기 어려운 환자들에게 유용, 중력을 이용하여 음식물을 구강에서 인두로 이동시킴, 인두 기능 저하 환자나 흡인, 삼킴유발이 지연된 환자에게는 적용하지 않음.

-볼 누르기 : 손상된 쪽 볼에 압력을 가하는 방법, 약화된 구강 내 기능을 강화, 음식물이 볼이나 이 사이에 끼는 것을 감소시켜주며, 혀 운동 기능을 촉진시킴

-입술과 턱지지 : 손가락을 턱이나 아랫입술 밑에 놓아줌으로써 입술의 폐쇄를 유지할 수 있음.

 

1-2. 감각 입력의 향상

-삼키기 전 구강감각에 대한 인식을 향상시키기 위한 기법으로 삼킴실행증, 음식에 대한 촉각 실인증, 구강 삼킴 시작의 지연, 구강감각 저하 혹은 인두삼킴 유발이 지연된 환자에게 사용함.

=입안에 음식을 넣을 때, 숟가락으로 혀에 대한 압력을 증가시키는 것

=신맛이 나는 음식덩이를 제공하는 것

=찬 음식을 제공하는 것

=씹기를 필요로 하는 음식을 제공하는 것

=많은 양의 음식덩이를 제공하는 것

=온도-촉각 자극법 : 구강자극을 높이고 대외와 뇌간으로의 감각 자극을 일깨워 환자가 삼킴의 구강단계를 시작할 때, 인두삼킴이 좀 더 빨리 유발될 수 있도록 하기 위해 고안된 것

 

1-3. 제공하는 음식의 양과 속도의 변화

-음식덩이 조절 : 안전한 삼킴을 위해 일반적으로는 적은 양이 추천됨, 일정 양에서 안전하면 양을 늘려감, 인두삼킴의 유발이 지연된 일부 환자의 경우, 많은 양의 음식덩이가 유발을 촉진

-반복삼킴 : 삼킴 후에 구강이나 인두강에 잔여물이 남는 경우, 이를 제거하기 위해 재빨리 다시 삼킴, 음식물을 삼킨 후에 즉시 2~3회 정도의 마른 삼킴을 실시

-교대삼킴 : 서로 다른 성질의 음식물을 번갈아 삼킴으로써 인두 잔여물을 제거, 쿠키를 먹고 액체류를 마심

 

1-4. 음식의 농도 혹은 점도의 변화

-삼킴반사가 지연되는 환자의 경우 점증제를 사용하여 농도를 조정

-후두의 불완전한 폐쇄를 나타내는 환자에게는 걸쭉한 음식을 사용

-인두의 연동 운동의 저하와 같은 경우에는 된 음식보다는 오히려 묽은 음식을 권하기도 함

 

1-5. 구강 내 보철

-혀 조직에 25% 이상의 심한 손실이 있는 환자나 운동장애가 있는 구강암 환자, 양측 혀 밑 신경마비를 보이는 신경학적 환자, 그리고 연인두 손상을 보이는 환자의 삼킴을 향상시키기 위한 보상적 방법

-구개거상보철기의 경우 연인두 폐쇄에 어려움을 보이는 과대비성 환자에게 적용

 

2. 재활치료기법

2-1. 직접치료 : 음식물을 사용하여 환자에게 특별한 지시에 따라 삼키게 하는 방법

2-2. 간접치료 : 음식물을 사용하지 않고 구강 및 인두 근육의 강화를 통해 삼키는 기능을 향상시키는 방법

 

*삼킴기법(인두구조 운동치료기법)

-발살바 메뉴버(Valsalva Maneuver)

=성대접촉을 촉진(호흡 멈추기)

=삼키는 동안 힘을 아래로 강하게 누르라고 지시(무거운 물건을 들 때, 또는 힘을 주어 꾹 참을 때처럼)

-마사코 메뉴버(Masako Maneuver)

=후인두벽을 앞쪽으로 움직이게 하여 혀의 뒷부분이 만날 수 있도록, 후인두벽의 앞쪽 운동을 증가

=삼키기를 하는 동안 환자에게 혀를 밖으로 약 3/4인치 정도 내밀게 하여 치아 사이에 혀를 두게 함. 그리고 이러한 상태에서 힘껏 삼킴을 하도록 하여 환자에게 목의 뒤쪽이 강하게 앞으로 당겨지는 것을 느끼게 함

=후두계곡 잔여물이 흡인되는 것을 감소시킴

-멘델슨 메뉴버(Mendelsohn Maneuver)

=삼킴 후, 잔여물이 흘러내려 흡인을 일으키는 환자에게 실시

=후두 상승을 최대한으로 높은 점에서 지속적으로 유지시켜서 음식물이 조롱박굴로 흘러 내리는 것을 감소

=후두부에 손가락을 댄 상태에서 음식을 삼키게 하고 후두 상승이 최대로 이루어진 시점에서 2초 정도 유지하도록 함

-성문위 삼킴(Supraglottic Swallow)

=성대폐쇄가 감소되었거나 지연된 환자, 인두삼킴이 지연된 환자에게 실시

=숨을 크게 들이마시고 숨을 참은 상태에서 삼키게 한 뒤, 삼키자마자 바로 기침을 하게 함

-최대성문위 삼킴(Super-supraglottic Swallow)

=기도 입구 폐쇄가 저하된 환자에게 실시

=삼키는 동안 피열연골이 후두덮개의 기저를 향해 기울어지게 하고 가성대를 강하게 닫게 함으로서 기도입구를 막도록 고안됨

=숨을 들이 쉰 다음 다음 숨을 참고 힘을 주어 압력을 주게 함. 그렇게 압력을 주게 한 상태에서 삼킴을 시도하고 삼킴 후 바로 기침을 하게 함.

=후두절제술 환자에게 주로 사용

-노력삼킴(Effortul Swallow)

=혀의 기저부분의 운동성이 저하되어 후두계곡에 잔여물이 있는 환자에게 실시

=삼킬 때 모든 목 근육(후두, 인두 근욕)을 쥐어짜듯이 세게 삼키도록 함