신경언어 파트6 - 마비말장애

2. 마비말장애 치료

마비말장애 치료의 목표는 발성, 공명, 조음 등을 변화시키는 직접치료와 근육, 호흡, 감각 등을 조절하여 치료하는 간접치료가 있다.

 

1. 치료 원리

-치료는 반드시 매일 지속적으로 실시, 복합적인 감각단어를 사용, 치료에 운율적인 요소를 항상 포함시켜야함. 정확하고 구체적인 피드백을 제공, 치료 프로그램은 구체적이어야 하며 체계적이어야 함. 말소리, 낱말 수준에서 반복 훈련이 잘 이루어졌다면 점진적으로 과제에 변화를 주어 이를 유지하고 일반화시킴. 훈련이 진행되어감에 따라 반응의 정확성이 증진되면 점진적으로 속도를 증가시킴. 치료 시 말을 산출하는데 있어서 몸의 자세가 중요하다는 것을 기억. 치료의 목표는 자연스러우며 효율적인 의사소통에 두어야 함. 필요한 경우에는 보완대체 의사소통을 사용. 구어 실행증의 치료는 자동구어를 활용하여 수위적인 구어사용을 극대화 시키는 것에 초점을 맞추고, 학습 난이도를 점진적으로 증가시키는 것에 중점을 두어야함.

 

2. 직접치료

2-1. 발성 : 호흡 지지가 부족한 환자들에게 적용

-최적의 호흡그룹 : 한 호흡에 편안하게 말 할 수 있는 음절 수를 찾는 것

-대조 강세연습 : 발성의 크기를 의도적으로 조절, 휴대용 확성기를 사용하기도 함.

-음도 범위 : 이완형 마비말장애 환자들에게 많이 사용, 음도의 범위를 확장 시켜줌.

=음도를 낮추거나 높이면서 발성

=음도를 낮추거나 높이면서 숫자 세기/가나다 외우기/요일말하기/연속적으로 단어말하기

=대조 강세연습

=과장된 억양으로 말하기(질문 끝을 과도하게 올리기) : 실조형 환자의 경우 일정한 음도를 유지하는 것이 목표

 

2-2. 조음 : 조음중재는 마비말장애 치료 중 가장 핵심

-조음 유도법 : 환자가 조음 가능한 소리에서 하지 못하는 소리로 유도

-조음점 지시법 : 조음점과 조음자의 위치를 직접 알려줌

 

2-3. 공명 : 과다비성과 과소비성이 있음

-듣기 훈련 : 본인의 과다/과소비성을 인지하도록 훈련

-밀기와 힘주기 훈련 : 연인구 군육을 긴장시키고 수축시키기 위한 훈련

-구개거상 보철기 : 행동중재 듣기 훈련, 밀기와 힘주기 훈련으로 시행하기 힘든 환자들에게 사용하는 장치

=연인두 폐쇄의 어려움을 보이나 행동중재로 효과가 없는 환자

=보철기를 붙일 수 있을 정도의 건강한 치아를 보유한 환자

=조음 및 발성 상태가 양호한 환자

=삼킴에 어려움이 없는 환자

 

3. 간접치료

3-1. 감각자극

-조음자 및 조음점 등 구강구조에 대한 감각의 민감성을 높여 조음 시 통제력을 향상시켜주는 방법

-입술, 혀, 인두, 연구개 등에 자극 – 솔질, 두르리기, 진동, 온도자극 등

3-2. 근육강화 : 약화된 근육의 근력을 향상시키는 방법

-이완형 마비말장애 환자들에게 근육강화 훈련이 주로 사용됨

-실조형의 경우 과한 움직임을 보이는 마비말장애 환자들의 경우에도 명료도가 떨어지므로 실조형과 같은 마비말장애의 경우 동적인 근력강화 운동보다 정적인 근저항력을 기르는 훈련이 효과적

3-3. 근긴장도 : 근육의 긴장은 명료도를 저해함

-고긴장성 환자(경직성/경축성 파킨슨) : 점진적 이완법, 흔들기와 씹기, 자가모니터링

-저긴장성 환자(이완형) : 밀기-당기기

4. 특정 치료기법

4-1. The Eight-step Continuum Treatmen – 8단계 치료법 : 환자가 치료사와 함께 목표 음소를 반복하는 것부터 환자가 역할을 바꾼 상황에서 독립적으로 발화하는 것까지 구조화된 활동들로 구성된 8단계의 순서로 구성

1단계 : 환자가 보고 듣는 앞에서 피료사가 목표발화를 말해준다. 그후 치료사와 환자가 함께 목표발화를 말한다.

2단계 : 환자가 보고 듣는 앞에서 치료사가 목표발화를 마해준다. 환자는 곧바로 그 말을 따라 한다. 환자가 말하는 동안 치료사는 말소리는 내지 않고 입 모양만 보여준다.

3단계 : 환자가 보고 듣는 앞에서 치료사가 목표발화를 말해주면 환자는 즉시 그 말을 따라 한다. 이때 치료사는 아무런 단서도 제공하지 않는다.

4단계 : 환자가 보고 듣는 앞에서 치료사가 목표발화를 말하고 나면 환자가 그 말을 여러 번 반족한다.

5단계 : 말할 내용을 글로 써서 보여주면 환자가 소리 내어 읽는다. 이때 치료사는 아무런 단서도 제공하지 않는다.

6단계 : 말한 내용을 글로 써서 보여주고 나서 덮으면 환자가 본 내용을 말한다.

7단계 : 질문으로 목표발화를 유도한다.

8단계 : 역할놀이 상황에서 목표발화를 유도한다.

 

4-2. Initiating Speech Activitise

-/a/연장, 이것이 안 되면 수의적으로 기침을 유도하여 연장된 호기나 한숨으로 유도, 성공하지 않으면 허밍, 자동적, Openended 구절 완성

-음성 산출이 가능해지면 연장시간이나 강도를 달리하여 음소반복, 모음 – 동일 모음 반복

-/m/모방, 거울로 수의적인 양순 폐쇄를 촉진-음절에서 발화

-개방성 모음과 폐쇄성 모음의 교호운동

 

4-3. Automatic Response

-1~10까지 세기, 요일이나 달을 암송, 일상적 표현(인사말), 주기도문, 광고문과 같은 자료를 사용, 친숙한 노래 부르기

 

4-4. Phonemic Drill

-/m/과 같은 쉬운 음소로 허밍(임상가의 시범)

-/m/에 모음의 연속을 첨가, 각 단어를 10~20회 각각 반복

-CV단어를 2번씩 각각 10~20회 반복

-CV단어 끝에 /m/을 첨가

-실제 단어 시작

-/m/으로 시작하는 단어 구절

-/m/으로 끝나는 두 단어 구절

-두 단어 구절에서 첫 단어는 /m/이 어두에 위치한 단어, 두 번째 단어는 /m/이 끝에 위치한 단어로 구성

-다중음절 단어를 포함한 더 긴 구절

 

4-5. 멜로디 억양 치료법(Melodic Intonation Therapy, MIT)

-노래와 그 변형에 초점을 둔 것으로 반복하기가 그 핵심이라고 할 수 있고 손으로 가볍게 두드리며 리듬 맞추기를 따라하는 것으로 시작하여 언어재활사와 함께 허밍하기, 점차 언어재활사의 모델을 줄여나가기로 진행함. 이 과정이 확립되면 이미 있는 말을 첨가

 

4-6. 구강근육음소 재구성을 위한 촉진치료(Prompts for Oral Muscular Pho-nemic Therapy, PROMPT)

-얼굴을 만지거나 조음점을 손으로 지도하는 등의 “hands on” 단서들을 조음점에 접촉, 턱의 벌림 정도, 유무성, 음절의 시간, 조음방식, 동시 조음에 대한 감각적인 정도를 환자에게 제공하도록 고안

 

4-7. 불수의적 발화를 의도적으로 통제하기(Voluntary Control of Involuntary Utterences, VCIU)

-CIU는 원래 중간 정도의 보존된 이해력을 보이고 비유창한 말을 보이면서 통합자극법이나 MIT에는 반응을 보이지 않는 실어증 환자들의 말을 변형하기 위한 방법으로 사용

-IPT가 청각적인 언어자극에 의존했다면 VCIU는 시각적인 언어자극에 의존하는 방법

 

4-8. 다중 자극 음소 치료법(Multiple Input Phoneme Therapy, MIPT)

-수의적으로 말하려는 환자의 노력을 없애도록 하고 가장 높게 나타나는 상투어 발화들을 확인시키는 것을 치료의 첫 목표로 함.

-임상가는 목표를 8번 또는 10번 느리게 첫 음소를 강조하여 산출하고, 환자는 임상가를 관찰함.

-임상가의 반복 동안 환자는 몇 번을 동참하여 반복하고 점점 임상가의 목소리는 없어지나 조음은 계속 하게 됨. 이 과정이 완성되면 상투어의 첫 음소에서 비롯된 다른 단어로 전환됨

 

4-9. 구어 운동 연습(Speech Motor Exercise)

-운동 훈련은 초당 1음절의 adn 느린 속도에서 초당 2음절, 초당 3음절 진행

-훈련에 포함된 모음과 단어들은 자연스럽고 쉽게 산출되는 것을 선택한 다음 그림 카드에 있는 두 단어를 쉼 없이 한 단어처럼 다음조의 구어 패턴으로 연습(느린 속도와 과장된 입 모양, 2~5분간)

-연장된 발성과 부드러운 구어 흐름에 중점을 두기 때문에 명료도는 신경 쓰지 않으며 점점 그림 카드를 늘이고(2~4개) 정상적 구어 속도에 근접할 때까지 속도를 조절하며 연습

-환자의 구어비율 활동을 조절하면서 치료사가 환자의 조음을 개선하거나 치료 단계 중에 자연히 개선되기도 함

 

*마비말장애 환자의 궁극적인 치료 목표는 조음정확도 향상이다

*마비가 심하여 조음의 정확도가 진전되지 못할 경우, 말 명료도 향상을 목표로 할 수 있다.

 

<아동 마비말장애>

아동 마비말장애의 원인

-아동 마비말장애는 뇌성마비로 인한 것이 가장 흔한 원인. 뇌성마비는 충생 전(약물 오, 남용, 유전 등), 출생 중, 출생 후(외상성 뇌손상, 뇌염 등)에서 모두 발생할 수 있음

 

2. 아동 마비말장애 유형

-아동 마비말장애 유형은 성인 마비말장애 유형처럼 완전하게 연구되지 않아 성인 분류체계를 참고하여 사용하기도 함.

1. 뇌성마비의 운동 신경학적 뷴류 : Spastic, 무정위형, 실조형, 진전형, 혼합형

1-1. Spastic : 가장 흔한 유형으로 추체로의 손상으로 근육의 긴장도가 높아 운동범위가 제한되고 조음, 공명, 발성 등에서 비정상적인 움직임이 나타남. 강직 때문에 막힘 증상같이 말이 자주 끊기고 쥐어짜는 긴장된 발성이 나타남

1-2. 무정위형 : 기저핵 병변으로 불수의적 움직임이 나타나 구어산출이 급작스럽거나 조절이 힘듦.

1-3. 실조형 : 소뇌 병변으로 운동감각 및 평형감각의 불협응이 나타남.

1-4. 진전형 : 스스로 억제할 수 없는 규칙적인 불수의적 떨림이 일어나 심하게 말을 더듬기도 하고 조절할 수 없는 심한 떨림으로 인해 근육의 긴장이 지속됨.

1-5. 혼합형 : 두 개 이상의 유형이 함께 나타남.

 

2. 아동 마비말장애 평가 및 치료

1. 아동 마비말장애 평가 : 말평가는 성인 마비말장애와 마찬가지로 호흡, 발성, 공명, 조음 및 명료도 등으로 영역을 세분화 하여 평가함.

 

2. 아동 마비말장애 치료 시 주의점 : 자세(앉기)가 제일 먼저 유지되어야 함. 올바른 발성 및 조음운동을 위해서는 바른 자세로 앉아 있는 것이 피료의 기본임. 따라서 혼자 앉기 여럽거나 유지하기 힘들 경우는 보조기구를 사용하여야 함.

 

*뇌성마비의 운동장애 부위

단마비 : 사지 중 하나만 마비 주로 팔

편마비 : 몸의 한쪽 면이 마비 팔이 다리보다 더 심함

양지마비 : 사지 모두 마비 특히 다리가 더 심함

삼지마비 : 사지 중 삼지가 마비 주로 양팔과 다리 한쪽

사지마비 : 모든 사지가 마비